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金华市在职职工住院医疗互助保障实施办法
作者:校工会     点击数:11735     发布日期:2017-2-13
 

一、总 则

第一条 为贯彻落实中央《关于深化医药卫生体制改革的意见》中关于鼓励工会等社会团体开展多种形式医疗互助活动的精神,发扬团结友爱、互助互济的光荣传统,有效帮助患病职工减轻个人医疗费用负担,提高职工的医疗保障水平,发挥工会组织在促进社会保障体系建设中的积极作用,特制定本办法。

第二条 金华市在职职工住院医疗互助保障市级统筹工作由金华市总工会组织和领导。全市按照统一参保对象、统一缴费标准、统一保障期限、统一给付政策、经费分级管理的原则开展医疗互助活动。金华市职工互助保障会负责在职职工住院医疗互助活动实施办法的制定、修订和组织实施工作。市及各县(市)总工会职工服务中心具体负责基层工会申请参加人员的登记建档、互助保障金的收取和保障金给付申请的受理、审核、发放等工作。

二、互助保障对象

第三条 凡金华市行政区域范围内建立工会的国家机关、各类企事业单位、社会团体、民办非企业等单位中已参加金华市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的在职职工(符合国家法定就业年龄)均可参加活动。其它特殊情况,另行处理。

单独建立工会的由所在单位工会统一组织参加;参加联合工会的,由单位统一组织,经联合工会审核后参加。职工人数在100人(含)以下单位参加人数不低于80%,职工人数在101人至500人(含)的单位参加人数不低于75%,职工人数在501人以上的单位参加人数不低于70%。

第四条 职工互助保障会不定期核查各参保单位参保人员的资格,被核查单位要及时提供相关资料,积极主动配合核查。参保单位应严格审核参保人员的资格,提供真实准确的参保在职职工信息。参保单位不得将非本单位职工纳入参保对象,对发现不是参保对象参保的,交纳的保障金不予退还,已报销的费用予以追缴,同时审核其所在参保单位的所有参保人员资格。

三、互助保障期限和交费标准

第五条 职工医疗互助保障活动每期一年。市区和各县(市)保障期限起止时间按其上期规定执行。互助保障金交纳标准为每人50元,互助保障参保由所在单位工会负责统一办理。被保障人在保障期内只能投保一份,中途不得退保。

第六条 医疗互助保障金可由单位行政、工会、职工个人交纳或共同交纳。如共同交纳的,具体比例由各单位自行确定。根据《中华人民共和国企业所得税法实施条例》和财政部、国家税务总局《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税〔2009〕27号)的规定:企业根据国家有关政策规定,为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费,分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分,不予扣除。

四、参保手续

第七条 按照工会隶属关系,金华市区(含婺城区、金东区行政区域范围)单位到市职工服务中心参保,县(市)属单位到本区域的职工服务中心参保。集体参保时须提供以下材料:

1、参加在职职工住院医疗互助保障活动的人员名册一份(内容包括序号、姓名、性别、身份证号码、手机号码、参加何种医保)和相同内容的EXCEL电子文档一份;

2、填写《在职职工住院医疗互助保障参保单》一式二份,并加盖参保单位工会印章。

第八条 金华市区和各县(市)参加互助保障活动的单位交纳互助保障金的时间按现行规定执行。

五、互助保障金给付标准

第九条 参加医疗互助活动的职工,住院或特殊病种门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按以下标准给付:

(一)住院费用:

1、参加职工基本医疗保险的互助职工起付标准至最高支付限额间的医保费用经统筹基金支付后的个人承担(按比例自负)部分,分段给付互助保障金: 5000元(含)以下,给付50%;5001元至10000元(含),给付60% ;10001元以上,给付70%。住院起付标准按50%给予补助。

2、参加城乡居民基本医疗保险的互助职工起付标准至最高支付限额间的医保费用经统筹基金支付后的个人承担(按比例自负)部分,分段给付互助保障金: 5000元(含)以下,给付30%;5001元至10000元(含),给付35% ;10001元以上,给付40%。住院起付标准按50%给予补助。

3、一个保障年度内多次住院的分次按以上办法给付互助保障金。

(二)特殊病种特病门诊费用:特殊病种门诊治疗发生的医疗费,起付标准及特病自负部分按40%给付互助保障金。

第十条 一个保障年度内,每份互助保障金累计给付限额为3万元。达到最高给付限额时保障责任即告终止。

第十一条 职工在互助期满时该次治疗尚未结束,如已按规定续保,个人承担部分医疗费用按日平均计算,然后分两个互助年度分别结算。如没有续保,则按日平均计算后互助期外的费用不给付互助保障金。

第十二条 单位已建立补充医疗保障制度的,不影响本办法规定之保障待遇。

第十三条 根据上一期互助金结余情况,可以视情返还参保人数较多、给付金额较少的企业一定比例的互助保障金,用于抵交该企业下一期应交纳的互助保障金。具体办法由金华市职工互助保障会制定。

六、 互助保障金的申请和给付

第十四条 申请领取互助保障金,应提供以下材料:

1、填写《在职职工住院医疗互助保障金给付申请表》;

2、申请人身份证复印件一份;

3、医疗机构出院记录、住院收费票据或医保部门医疗费用报销结算表(如原件确需在其他部门报销,供报销部门签具意见并盖章后的复印件

4、特殊病种需提供特殊病种专用病历本原件和复印件及特殊病种门诊收费票据;

5、互助保障金按规定打入申请人银行卡,首次申请的须提供申请人银行帐号。

第十五条 职工服务中心收到申请人材料后,在七个工作日内给付互助保障金。

第十六条 参保职工发生医疗费用后原则上在本互助期内申请办理互助保障金给付。有特殊情况的应在互助期满后两个月内办理。

七、互助保障金筹集和管理

第十七条 互助保障金主要来源有:会员单位交纳的互助保障金、政府和工会补助、社会各界的捐赠、利息及其它收入。

第十八条 职工医疗互助保障金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用。金华市及各县(市)职工互助保障会名下设立职工医疗互助保障金专户,实行独立核算,专款专用。市及各县(市)总工会每年在工会经费预算中安排一定的资金,作为各级职工医疗互助保障活动工作经费。

第十九条 职工互助保障监事会对互助保障金的使用管理进行监督。互助保障金的使用管理接受财政、审计部门监督。

八、风险基金制度

第二十条 金华市职工互助保障会设立200万元医疗互助保障风险基金,用于互助期内互助金不足的补充。

九、除外责任

第二十一条 因下列情形之一发生的医疗费用,不给付互助保障金:

1、在互助期限外发生的住院和特病门诊医疗费用;

2、不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用;

3、应当由第三人负担的;

4、因工伤、生育所发生的医疗费用;

5、在境外就医的;

6、非本单位在职职工发生的医疗费用;

7、其它利用各种欺诈、作弊行为骗取互助保障金的。

第二十二条 被保障人有第二十一条第六款、第七款所指行为的,职工互助保障会即终止对其的保障责任,并追回已给付的互助保障金。

十、附 则

第二十三条 由于各县(市)医保政策规定的基本医疗保险住院报销比例不同,各县(市)职工互助保障会可结合本地实际制定具体实施细则,在不高于本办法明确的标准内,适当调整各档给付比例。

第二十四条 市职工互助保障会将根据政策变化和医疗互助保障金运作情况,对参保对象、参保费用、保障项目、保障标准、工作程序等进行调整和完善。

第二十五条 本办法自2015年5月1日起施行。

第二十六条 本办法由金华市职工互助保障会负责解释。

 

 

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