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金华市区第五期在职职工医疗互助保障服务指南
作者:校工会     点击数:1741     发布日期:2017-5-27


 

金华市区第五期在职职工医疗互助保障服务指南

 

 

互助保障活动目的

在职职工医疗互助保障活动是市总工会开展的服务广大职工的惠民项目。活动目的是发挥工会组织在促进社会保障体系建设中的积极作用,发扬团结友爱、互助互济的光荣传统,减轻职工医疗费用负担,有效提高职工的医疗保障水平,充分展示“无病我帮人,有病人帮我”的良好社会风尚。

互助保障金参保交纳时间

第五期互助保障金交纳时间为2017年5月15日至6月30日。

互助保障期限

第五期在职职工医疗互助保障期限一年,即2017年7月1日至2018年6月30日。到期另办续保手续。

互助保障金交纳标准

互助保障项目分基本项目和特定项目。参加特定项目的参保职工应当参保医疗互助基本项目。基本项目交费标准为每人每期49元,特定项目交费标准为每人每期1元,两项合计交费标准为每人每期50元。一个保障年度内不办理退保和新增人员的参保。

互助保障金可由单位行政、工会、职工个人交纳或共同交纳。如共同交纳的,具体比例由各单位自行确定。

互助保障参保范围和对象

凡金华市区(包括市直、婺城区、金东区、开发区、金华山旅游经济区、金义都市新区)建立工会的国家机关、各类企事业单位、社会团体、民办非企业等单位中已参加金华市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的在职职工(符合国家法定就业年龄),均可参加活动。其它特殊情况,另行处理。

互助保障参保手续

集体参保时提供以下材料:

1、《金华市在职职工医疗互助保障参保单》一式二份,加盖参保单位工会印章。

2、提供在职职工医疗互助保障活动人员纸质和EXCEL电子文档名册各一份。名册必填项为序号、姓名、性别、身份证号码、手机号码、参加何种医保。参加何种医保填写“1或2”,1代表参加职工基本医疗保险,2代表参加城乡居民基本医疗保险。

《参保单》及人员名册可在金华市总工会网站/金华市总工会职工服务中心/医疗互助模块下载;也可在金华市在职职工住院医疗互助保障系统首页/金华市区模块下载。参保职工身份证号码可在http://sfz.xpcha.com/网站上验证填写是否准确。

参保时应注意事项

单独建立工会的由所在单位工会统一组织参加。联合工会参保,由联合工会提供所属基层单位名单,参加金华市职工基本医疗保险在职职工数10人(含10人)以上的单位可单独办理参保手续,10人以下单位由联合工会统一办理。

参加金华市基本医疗保险在职职工数在100人(含)以下单位参加人数不低于80%,在职职工数在101人至500人(含)的单位参加人数不低于75%,在职职工数在501人以上的单位参加人数不低于70%。

参保单位应严格审核参保人员的资格,提供真实准确的参保在职职工信息。不得将非本单位职工及不符合参保条件的职工纳入医疗互助保障对象,对发现不是参保对象参保的,交纳的保障金不予退还,已报销的费用予以追缴,同时审核其所在参保单位的所有参保人员资格。

基本项目申请与给付

申请领取基本项目互助保障金,应提供以下材料:

1、在职职工住院医疗互助保障金给付申请表。《申请表》可在金华市总工会网站/金华市总工会职工服务中心/医疗互助模块下载;也可在金华市在职职工住院医疗互助保障系统首页/金华市区模块下载。

2、申请人身份证复印件一份(委托他人办理同时提供代办人身份证复印件);

3、医疗机构出院记录(或出院小结);

4、住院收费票据或医保部门医疗费用报销结算表(如原件确需在其他部门报销,提供报销部门签具意见并盖章后的复印件)。住院收费票据显示的工作单位与实际参保单位不一致时,参保职工社保由单位交纳的,另需提供社会保险个人信息查询凭证,其他情形则提供银行工资流水清单。

5、特殊病种需提供特殊病种专用病历本原件和复印件及特殊病种门诊收费票据;

6、申请人银行卡复印件(互助保障金按规定打入申请人银行卡)。

市总工会职工服务中心收到申请人材料后,在七个工作日内给付互助保障金。

基本项目给付标准

参加医疗互助基本项目的职工,住院或特殊病种门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按以下标准给付:

(一)住院费用:

1、职工基本医疗保险的起付标准至最高支付限额间的医保费用经统筹基金支付后的个人承担(按比例自负)部分,分段给付互助保障金: 5000元(含)以下,给付50%;5001元至10000元(含),给付60% ;10001元以上,给付70%。住院起付标准按50%给予补助。

2、城乡居民基本医疗保险的起付标准至最高支付限额间的医保费用经统筹基金支付后的个人承担(按比例自负)部分,分段给付互助保障金: 5000元(含)以下,给付30%;5001元至10000元(含),给付35% ;10001元以上,给付40%。住院起付标准按50%给予补助。

3、一个保障年度内多次住院的分次按以上标准给付互助保障金。

(二)特殊病种特病门诊费用:特殊病种门诊治疗发生的医疗费,起付标准及特病自负部分按40%给付互助保障金。

基本项目给付最高限额

一个保障年度内,每份互助保障金累计给付限额为3万元。达到最高给付限额时保障责任即告终止。

特定项目(特定互助金)规定

参加特定项目的参保职工可享受特定互助金待遇。参保职工在互助期内因病死亡,给付基本项目互助金若不足10000元的,补足10000元。

特定项目(特定互助金)申请

互助保障职工的合法继承人申请特定互助金时,应提供以下资料并及时到职工服务中心办理。

《金华市在职职工特定互助金给付申请表》一式二份,并加盖参保单位工会印章。《申请表》可在金华市总工会网站/金华市总工会职工服务中心/医疗互助模块下载;也可在金华市在职职工住院医疗互助保障系统首页/金华市区模块下载;2、参保职工死亡证明材料(死亡记录、死亡医学证明书、火化证明);

3、合法继承人身份证、与参保职工身份关系证明(户口簿、结婚证、基层组织证明)、参保职工的身份证和个人银行卡原件和复印件。

互助保障金申请应注意事项

参保职工原则上在本互助期(2017年7年1日至2018年6月30日)内申请办理互助保障金(含特定互助金)给付。有特殊情况的应在互助期满后两个月内办理,即2018年8月31日前办理申请给付手续,否则视为对申领权利的放弃。

除外责任

因下列情形之一发生的医疗费用,不给付互助保障金:在互助期限外发生的住院和特病门诊医疗费用;不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用;因打架斗殴、吸毒、违法犯罪、自杀、酗酒等情形及应当由第三人负担医疗费用的;因工伤、生育等所发生的医疗费用;

在境外就医的;非本单位职工及不符合参保条件的职工发生的医疗费用;其它利用各种欺诈、作弊行为等骗取互助保障金的。

特殊病种的规定

申请医疗互助给付的特殊病种须经社保机构审批认定。

特殊病种范围:恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、尿毒症患者的透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、脑血管意外后遗症(该病种限职工基本医疗保险参保对象)、耐多药肺结核病、戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症。

查询参保及给付报销情况

参保工作结束一个月后,参保单位可通过用户名及密码登录金华市在职职工住院医疗互助保障系统(网址:www.jhghhzbz.com)查询本单位职工参保及给付报销情况。

参保及给付办理地点

参保及给付报销地点:金华市总工会职工服务中心(双龙南街811号工人大厦一楼,市政府东侧)电话:82462837 82460192 传真:82467983

网址:http://jhzgh.jinhua.gov.cn/     http://www.jhghhzbz.com

金华市在职职工医疗互助保障QQ群:369650514

 

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